- Главная
- Правовое сопровождение деятельности
- Постановление Администрации 2017
- Постановление Администрации от 14.09.2017 № 42
Постановление Администрации 2017
29.09.2017 15:46 Постановление Администрации от 14.09.2017 № 42
Администрация РЫБКОВСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ САФОНОВСКОГО РАЙОНА Смоленской области
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14.09.2017 № 42
О Порядке назначения и деятельности представителей Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения
Сафоновского района Смоленской области
В соответствии с решением Совета депутатов Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области от 28.12.2016 № 37 «Об утверждении Положения о порядке управления и распоряжения имуществом, находящимся в собственности муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области», руководствуясь Уставом муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, Администрация муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
1.1. Порядок назначения и деятельности представителей Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, согласно приложению № 1.
1.2. Примерный договор на представление интересов Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, согласно приложению № 2.
Глава муниципального образования
Рыбковского сельского поселения
Сафоновского района Смоленской области Н.И.Никитина
Приложение № 1
к постановлению Администрации
муниципального образования
Рыбковского сельского поселения
Сафоновского района
Смоленской области
от 14.09.2017 № 42
Порядок назначения и деятельности
представителей Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
(далее – Порядок)
1. Общие положения
1.1. Представителями Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области (далее – представители Рыбковского сельского поселения), могут быть:
а) муниципальные служащие муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области;
б) иные граждане Российской Федерации, прошедшие конкурсный отбор на должность представителя Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, на основании договоров на представление интересов Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области (далее – договор на представление интересов Рыбковского сельского поселения).
2. Порядок оформления волеизъявления акционера (участника) – Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
2.1. Волеизъявление акционера (участника) – Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, в том числе внесение вопросов в повестку дня общего собрания акционеров (участников), предъявление требования о проведении внеочередного общего собрания акционеров (участников), созыв внеочередного общего собрания акционеров (участников), назначение представителя (выдача доверенности) для голосования на общем собрании акционеров (участников), определение позиции по вопросам повестки дня общего собрания акционеров (участников), выдвижение кандидатов для избрания в совет директоров, ревизионную комиссию – оформляется распоряжением Администрации Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области (далее – Администрация).
Заключение (расторжение) договоров с представителями Рыбковского сельского поселения, не являющимися муниципальными служащими, осуществляется Администрацией муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
Позиция акционера (участника) – Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области по вопросам повестки дня общего собрания акционеров (участников) отражается в письменных директивах, выдаваемых Администрацией представителю Рыбковского сельского поселения для голосования на общем собрании акционеров (участников), согласованных с Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
Представитель Рыбковского сельского поселения действует на основании письменных директив и доверенности, выданной Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
2.2. Администрация осуществляет от имени Рыбковского сельского поселения права акционера (участника) на основании предложений представителей Рыбковского сельского поселения в совете директоров (наблюдательном совете) хозяйственных обществ (далее – совет директоров).
2.3. Администрации муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области направляет :
а) свои предложения о предъявлении требования о проведении внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 20 дней до даты его предъявления;
б) свои предложения о созыве внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 20 дней до даты принятия решения о его проведении;
в) сообщение о проведении общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 15 дней до даты его проведения.
2.4. Администрация сельского поселения направляет свои предложения:
а) по предъявлению требования о проведении внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 15 дней до даты его предъявления;
б) по созыву внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 15 дней до даты принятия решения о его проведении;
в) по внесению вопросов в повестку дня годового общего собрания акционеров (участников) и выдвижению кандидатов для избрания в органы управления, ревизионную и счетную комиссии – не позднее чем за 60 дней (в случае проведения внеочередного собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 15 дней) до окончания срока их представления в хозяйственное общество;
г) по голосованию по вопросам повестки дня общего собрания акционеров (участников) – в течение 5 дней после утверждения повестки дня общего собрания акционеров (участников).
2.5. Количество кандидатов, предлагаемых к включению в список на избрание в совет директоров, направляемый комитетом в хозяйственные общества, должно превышать на 3 число кандидатов, соответствующее доле Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в уставном капитале хозяйственного общества. Количество кандидатов в совет директоров, ревизионную и счетную комиссии хозяйственного общества не может превышать количественного состава этих органов, определенного общим собранием акционеров (участников).
2.6. Администрация поселения обеспечивает проведение согласительного совещания при наличии разногласий относительно:
а) предъявления требования о проведении внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 10 дней до даты его предъявления;
б) созыва внеочередного общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 10 дней до даты принятия решения о его проведении;
в) внесения вопросов в повестку дня годового общего собрания акционеров (участников) и предложений о выдвижении кандидатов на избрание в органы управления, ревизионную и счетную комиссии – не позднее чем за 45 дней (в случае проведения внеочередного собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 10 дней) до окончания срока их представления в хозяйственные общества;
г) голосования по вопросам повестки дня общего собрания акционеров (участников) – не позднее чем за 10 дней до даты его проведения.
В случае, если на указанном совещании не выработана согласованная позиция, председатель комитета направляет необходимые материалы, включая протокол согласительного совещания с перечнем разногласий и обоснованиями позиций сторон, Главе муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области для определения позиции акционера (участника) – Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
3. Порядок назначения и деятельности представителей
Рыбковского сельского поселения в совете директоров и ревизионной комиссии хозяйственных обществ, 100 процентов акций (доли) которых принадлежат Рыбковскому сельскому поселению Сафоновского района Смоленской области
3.1. Представители Рыбковского сельского поселения в совете директоров и ревизионной комиссии хозяйственных обществ, 100 процентов акций (доли) которых принадлежат Рыбковскому сельскому поселению Сафоновского района Смоленской области, назначаются Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области по представлению комитета на основании предложений соответствующих отраслевых органов.
3.2. В случае, если 100 процентов акций (доли) хозяйственного общества принадлежат Рыбковскому сельскому поселению Сафоновского района Смоленской области, решением общего собрания акционеров (учредителей) является распоряжение Администрации муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
3.3. Не позднее чем за 15 дней до даты проведения заседания совета директоров, а в случае, если уведомление о проведении заседания получено представителями Рыбковского сельского поселения после указанного срока, – в течение одного дня, представители Рыбковского сельского поселения направляют в комитет и отраслевой орган повестку дня заседания совета директоров и совместно выработанные ими предложения по голосованию с отражением при необходимости позиции каждого из них, согласованные с Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, курирующим вопросы соответствующих направлений деятельности (в соответствии с распределением обязанностей).
На основании полученных от представителей Рыбковского сельского поселения материалов и мнения отраслевого органа, согласованного с Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, курирующим вопросы соответствующих направлений деятельности (в соответствии с распределением обязанностей), Администрация не позднее 5 дней после их поступления направляет представителям Рыбковского сельского поселения письменные директивы по голосованию на заседании совета директоров, согласованные с заместителем Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, курирующим вопросы направлений деятельности (в соответствии с распределением обязанностей).
4. Порядок деятельности представителей интересов Рыбковского сельского поселения в органах управления хозяйственных обществ
4.1. Лица, избранные в установленном порядке в органы управления хозяйственных обществ из числа кандидатов, выдвинутых акционером (участником) – Рыбковским сельским поселением Сафоновского района Смоленской области, представляют интересы Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в совете директоров в порядке, установленном настоящим Порядком.
Представители интересов Рыбковского сельского поселения в органах управления хозяйственных обществ совместно вырабатывают единое мнение по вопросам голосования на заседаниях совета директоров, а также по вопросам осуществления иных полномочий членов совета директоров.
Выражение различных мнений представителями Рыбковского сельского поселения в совете директоров при голосовании по вопросам повестки дня заседания совета директоров не допускается.
4.2. Представители интересов Рыбковского сельского поселения в совете директоров на основании письменных директив Администрации осуществляют голосование по вопросам повестки дня заседания совета директоров.
Директивы Администрации формируются на основании предложений представителей интересов Рыбковского сельского поселения и отраслевого органа, согласованных с Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, курирующим вопросы соответствующих направлений деятельности (в соответствии с распределением обязанностей).
Совместно выработанные предложения представителей интересов Рыбковского сельского поселения вместе с необходимыми материалами направляются в комитет, отраслевой орган не позднее чем за 15 дней до даты проведения заседания совета директоров.
Отраслевой орган направляет в комитет свои предложения, согласованные с Главой муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области, курирующим вопросы соответствующих направлений деятельности (в соответствии с распределением обязанностей), в течение 5 дней с даты получения необходимых материалов.
Председатель комитета при наличии разногласий между возглавляемым им комитетом и отраслевым органом в отношении директив представителям интересов Рыбковского сельского поселения в совете директоров обеспечивает проведение согласительного совещания не позднее чем за 10 дней до даты проведения заседания совета директоров.
В случае, если на указанном совещании не выработана согласованная позиция, председатель комитета направляет необходимые материалы, включая протокол согласительного совещания с перечнем разногласий и обоснованиями позиций сторон, Главе муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области для согласования директив представителям интересов Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в совете директоров.
5. Представитель Рыбковского сельского поселения
5.1. Представитель Рыбковского сельского поселения обязан:
а) лично участвовать в работе органов управления и ревизионной комиссии хозяйственных обществ;
б) неукоснительно выполнять письменные директивы Администрации по вопросу голосования на общем собрании акционеров (участников), в совете директоров хозяйственных обществ;
в) представлять в комитет и отраслевой орган всю необходимую информацию и предложения по вопросам компетенции органов управления хозяйственных обществ и ревизионной комиссии в сроки, установленные настоящим Порядком, а также по требованию комитета или отраслевого органа;
г) в установленном порядке отчитываться о своей деятельности и представлять отчет об организационной и финансово-хозяйственной деятельности хозяйственного общества два раза в год.
5.2. Представитель Рыбковского сельского поселения не может:
а) делегировать свои функции иным лицам, в том числе замещающим его по месту основной работы, без согласия комитета;
б) быть представителем других акционеров (участников) в органах управления хозяйственных обществ.
5.2.1. Отраслевой орган обязан уведомить комитет в случаях изменения должностного регламента представителя Рыбковского сельского поселения, являющегося муниципальным служащим данного органа, на предмет наличия или отсутствия у указанного муниципального служащего права представлять интересы Рыбковского сельского поселения в органах управления хозяйственных обществ в трехдневный срок с момента внесения соответствующих изменений.
5.3. Полномочия представителя Рыбковского сельского поселения прекращаются:
а) по истечении срока действия договора на представление интересов Рыбковского сельского поселения;
б) в случае передачи соответствующих акций (долей) в доверительное управление;
в) в связи с решением о досрочной замене представителя;
г) при увольнении представителя Рыбковского сельского о поселения, являющегося муниципальным служащим муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, с занимаемой им муниципальной должности;
д) при заключении договора купли-продажи соответствующих акций (долей) на аукционе, конкурсе;
е) в иных случаях перехода права собственности на соответствующие акции (доли);
ж) в случае ликвидации хозяйственного общества.
5.3.1. Отраслевой орган обязан в случае увольнения представителя Рыбковского сельского поселения, являющегося муниципальным служащим данного органа, в трехдневный срок уведомить комитет об увольнении указанного муниципального служащего.
5.4. В случае прекращения полномочий представителя Рыбковского сельского поселения по основаниям, указанным в подпунктах а) и г) пункта 5.3 настоящего Порядка, комитет в недельный срок уведомляет об этом юридическое лицо.
5.5. В случае замены представителя Рыбковского сельского поселения комитет в недельный срок уведомляет об этом юридическое лицо.
5.6. Представители Рыбковского сельского поселения в органах управления хозяйственных обществ в 15-дневный срок с даты проведения общего собрания акционеров (участников) или заседания совета директоров представляют в комитет и отраслевые органы информацию о результатах голосования и позиции при голосовании представителей Рыбковского сельского поселения по вопросам повестки дня, голосование по которым подлежит обязательному письменному согласованию с комитетом.
5.7. Нарушение представителем Рыбковского сельского поселения установленного порядка голосования в органах управления хозяйственных обществ, а также голосование, не соответствующее полученным директивам, влекут за собой применение мер, предусмотренных федеральным законодательством.
6. Порядок выдачи доверенности представителю Рыбковского сельского поселения
6.1. Доверенности представителям Рыбковского сельского поселения для участия в собраниях выдаются Главой муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области.
Глава муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области выдает доверенности:
- представителям, не являющимся муниципальными служащими муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области, после заключения договора;
- представителям, являющимся муниципальными служащими муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области, после их назначения (избрания).
6.2. В выдаваемой представителю Рыбковского сельского поселения доверенности указываются его фамилия, имя, отчество, место жительства, паспортные данные, полномочия, а также наименование хозяйственного общества.
7. Порядок заключения договоров на представление
интересов Рыбковского сельского поселения
7.1. Договор на представление интересов Рыбковского сельского поселения заключается Администрацией с гражданином Российской Федерации, обладающим необходимой профессиональной подготовкой и квалификацией (за исключением муниципальных служащих), в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Порядком на основе примерного договора на представление интересов Рыбковского сельского поселения в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
7.2. Кандидатура представителя Рыбковского сельского поселения, прошедшего конкурсный отбор на должность представителя Рыбковского сельского поселения, представляется комитету отраслевыми органами.
При этом комитету направляется рекомендательное письмо с приложением паспортных данных кандидата и копий документов, подтверждающих его профессиональную подготовку и квалификацию.
Договор на представление интересов Рыбковского сельского поселения подписывается Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
7.3. После заключения договора на представление интересов Рыбковского сельского поселения Администрация выдает представителю Рыбковского сельского поселения доверенность, подписанную Главой муниципального образования Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, подтверждающую его полномочия на представление интересов Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ.
7.4. В целях обеспечения условий для эффективного выполнения представителем Рыбковского сельского поселения возложенных на него обязанностей комитет совместно с отраслевым органом рассматривает проекты решений и предложения о голосовании, которые представитель Рыбковского сельского поселения представляет комитету в соответствии с заключенным договором на представление интересов Рыбковского сельского поселения, и дает согласно данному договору необходимые указания.
7.5. Договор на представление интересов Рыбковского сельского поселения составляется в двух экземплярах, каждый из которых сшивается и скрепляется печатью Администрации. Один экземпляр хранится в комитете.
Информацию о заключении договора на представление интересов Рыбковского сельского поселения комитет направляет в отраслевой орган, представивший кандидатуру представителя Рыбковского сельского поселения.
Приложение № 2
к постановлению Администрации
Рыбковского сельского поселения Сафоновского района
Смоленской области
от 14.09.2017 № 42
Примерный договор
на представление интересов Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области в органах управления хозяйственных обществ, акции (доли) которых находятся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
д. Рыбки «___» __________ 20__
_________________________________________________________ от имени
(наименование органа, заключающего договор)
Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, именуемая в дальнейшем Администрация, в лице ______________________
___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании __________________________________________,
с одной стороны, ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность и место работы)
именуемый в дальнейшем представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Администрация поручает, а представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области принимает на себя обязательство представлять от имени Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области его интересы в ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________,
(наименование органа управления)
именуемого в дальнейшем хозяйственное общество.
1.2. Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области представляет интересы Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области исключительно в рамках его компетенции в соответствии с федеральным законодательством, учредительными документами хозяйственного общества и настоящим договором.
2. Обязанности представителя Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
2.1. Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области обязуется:
- принимать личное участие в работе ___________________________________
___________________________________________________________________;
(наименование органа управления)
- информировать Администрацию о сроках проведения общего собрания акционеров (участников);
- направлять Администрации для согласования все проекты решений и предложения о голосовании в отношении проектов решений по
вопросам, относящимся к компетенции отраслевого органа. В случае отсутствия указаний Администрации представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области осуществляет голосование самостоятельно, действуя в интересах Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, о чем уведомляет Администрацию;
- представлять в Администрацию отчет об организационной и финансово-хозяйственной деятельности хозяйственного общества два раз в год;
- не разглашать третьим лицам сведения, которые стали известны представителю Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области при осуществлении возложенных на него полномочий, и не использовать их в целях, противоречащих интересам Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области.
2.2. Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области не может быть представителем других акционеров (участников) в органах управления общества без согласия комитета.
3. Обязанности Администрации
3.1. В целях обеспечения условий для эффективного выполнения представителем Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области возложенных на него обязанностей Администрация обязуется своевременно рассматривать его предложения о голосовании в отношении проектов решений по вопросам, относящимся к компетенции отраслевого органа, и давать соответствующие указания.
3.2. Администрация обязана направлять представителю Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области информацию, необходимую для выполнения возложенных на него обязанностей.
3.3. Поощрение представителя Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области (за исключением муниципальных служащих муниципального образования Рыбковского сельского Сафоновского района Смоленской области) производится на общих основаниях, исходя из объема выполняемой им работы и средств хозяйственного общества в размере___________________________ ________________________________________________________________________.
4. Ответственность сторон
4.1. Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей в соответствии с федеральным законодательством и настоящим договором.
Материальный ущерб, причиненный неправомерными действиями представителя Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области, подлежит возмещению в установленном законом порядке.
4.2. Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области не несет ответственности за негативные последствия решений, за которые он голосовал, если голосование осуществлялось им в соответствии с письменными указаниями, полученными от Администрации.
5. Срок действия настоящего договора, основания для его прекращения и расторжения
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания.
Срок действия настоящего договора ___________________________________.
5.2. Полномочия представителя Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области прекращаются в следующих случаях:
- при истечении срока действия настоящего договора;
- при продаже находящихся в муниципальной собственности Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области акций (долей, паев) хозяйственных обществ;
- при ликвидации (реорганизации) хозяйственного общества;
- в других предусмотренных федеральным законодательством случаях.
5.3. Администрация вправе досрочно расторгнуть настоящий договор в следующих случаях:
- при нарушении представителем Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области федерального законодательства либо неисполнении или ненадлежащем исполнении данных ему указаний;
- при первом нарушении представителем Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области сроков представления установленной отчетности;
- при осуществлении представителем Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области полномочий представителя других акционеров (участников) без согласия комитета.
5.4. В случае расторжения настоящего договора по основаниям, указанным
в пункте 5.3 настоящего договора, Администрация направляет представителю Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области соответствующее извещение.
Представитель Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области может отказаться от выполнения договорных обязательств, направив в Администрацию соответствующее извещение не позднее чем за 30 дней до прекращения их выполнения.
С момента подписания настоящего договора утрачивает силу договор от
«___» ______________ 200__ № _____.
Администрации муниципального Представитель муниципального образования
образования Рыбковского сельского
поселения Сафоновского района
Смоленской области Рыбковского сельского поселения Сафоновского района Смоленской области
Юридический адрес: Домашний адрес:
___________________________ _______________________
___________________________ _______________________
тел.________________________ паспорт________________
факс_______________________ выдан__________________
«__»__________________20__г. «__»_____________20___г.
___________________________ _______________________
подпись, печать подпись
________________________________________________________